بیمه اجباری سلامت چقدر برایتان آب می‌خورد؟

به گزارش حلقه وصل، با اجرا شدن طرح تحول سلامت، موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی آحاد جامعه، به یکی از اولویت‌های دولت تبدیل شد و در همین راستا، هیأت وزیران، سازمان بیمه سلامت را موظف کرد اقداماتی را برای پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه سلامت در کشور انجام دهد. بر اساس آنچه در هیأت وزیران به تصویب رسیده است، سازمان بیمه سلامت می‌بایست بر اساس میزان درآمد خانوار، ارزیابی وسع و...، نسبت به پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه پایه در کشور اقدام کند. طرحی که بر اساس آن تمام افراد جامعه تحت پوشش بیمه قرار خواهند گرفت.

بر اساس اعلام مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، حدود ۷ میلیون نفر از جمعیت کشور هنوز فاقد پوشش بیمه‌ای هستند و این در حالی است که ۳۴ میلیون نفر به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند.

سیزدهم آبان بود که طرح پوشش اجباری بیمه سلامت با حضور وزیر بهداشت و معاون اول رئیس جمهور آغاز شد؛ طرحی که بر اساس آن قرار است 7 میلیون نفر تحت پوشش بیمه اجباری قرار گیرند.

*هزینه بیمه سلامت چقدر است؟

موضوع هزینه افراد فاقد پوشش بیمه از جمله مسائل مهمی است که برای عموم این افراد از اهمیت زیادی برخوردار باشد، و یکی از نکات قابل تامل این است که بیمه اجباری برای تمامی افراد رایگان نیست. 

کوروش فرزین معاون خدمات بیمه ای سازمان بیمه سلامت درباره جزئیات طرح بیمه سلامت همگانی اجباری توضیح داد: در حال حاضر سرانه مصوبی برای بیمه سلامت تعیین شده است به طوری که در سال 98 برای هر نفر در هر ماه این مبلغ 48 هزار و 400 تومان در نظر گرفته شده است. 

وی ادامه داد: ارزیابی از بیمه شدگان به صورت آزمون ارزیابی وسع انجام خواهد شد و اگر افرادی در دهک‌های 1،2 و 3 جامعه قرار گیرند مبلغ 48 هزار و 400 تومان را پرداخت نخواهند کرد و تمام هزینه بیمه آنها توسط دولت پرداخت می‌شود. 

فرزین افزود: اما توجه داشته باشیم که ممکن است برخی از افراد جامعه در دهک 4 قرار گیرند و بین 40 تا 100 درصد حداقل حقوق و دستمزد مصوب قانون را دریافت کنند که این افراد 50 درصد از سرانه بیمه را می‌پردازند یعنی برای هر نفر از اعضای خانواده 24 هزار و 400 تومان را برای 12 ماه  پرداخت خواهند کرد. همچنین افرادی که دریافتی آنها بیش از حداقل حقوق و دستمزد مصوب دولت باشد باید 100 درصد  حق‌ سرانه را پرداخت کنند.

*مدت زمان صدور دفترچه

معاون خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت در پاسخ به این پرسش که زمان صدور دفترچه برای افراد فاقد بیمه چقدر طول خواهد کشید، گفت: در حال حاضر افراد به دو تیپ تقسیم‌بندی می‌شوند عده‌ای از آنها تحت پوشش بیمه قرار داشته که طبق روال قبلی خدمات را دریافت خواهند کرد وافراد فاقد بیمه با مراجعه به دفاتر پیشخوان می‌توانند از این خدمات بهره‌مند شوند. 

وی تصریح کرد: افراد در زمان مراجعه به دفتر پیشخوان اگر اعلام کنند از تمکن مالی برخوردار بوده و توانایی پرداخت سرانه را دارند تحت پوشش قرار خواهند گرفت و در صورتی که اعلام کنند توانایی پرداخت سرانه بیمه را ندارند درخواست ارزیابی آزمون وسع به وزارت رفاه اعلام می‌شود که طبق ‌آیین‌نامه اجرایی مصوب هیات دولت وزارت رفاه باید ظرف مدت یک ماه نتیجه آزمون را اعلام کند و از فرد فاقد بیمه تحت پوشش قرار گیرد. 

فرزین افزود: اطلاعات وزارت رفاه براساس بعد خانوار است و اگر افراد در زمان ثبت اطلاعاتشان در وزارت رفاه تغییری نداشته باشند ارزیابی وسع مجدد انجام خواهد شد و نتیجه کمتر از یک ماه اعلام می‌شود اما اگر در تعداد اعضای خانواده تغییر وجود داشته باشد ارزیابی مجدد انجام می‌شود. 

معاون خدمات بیمه ای سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: در زمان مراجعه افراد به دفاتر پیشخوان کد پیگیری به آنها ارائه خواهد شد و پس از ارسال نتایج آزمون ارزیابی وسع نیز نتیجه از طریق پیامک به اطلاع آنها خواهد رسید. 

*سریع‌تر به دفاتر پیشخوان مراجعه کنید

وی درباره افراد فاقد پوشش بیمه‌ای که روی تخت بیمارستان قرار داشته و نیازمند دریافت خدمات هستند گفت: افرادی که روی تخت بیمارستان هستند یا بیماران اروژانسی و یا نوزادان تازه متولد شده‌ای که نیازمند خدمات درمانی هستند می‌توانند با پرداخت سرانه 6 ماهه از پوشش بیمه‌ای برخوردار شوند. 

فرزین در پایان گفت: توصیه می‌شود افراد قبل از نیازمند شدن به خدمات درمانی به دفاتر پیشخوان مراجعه کنند و برای دریافت خدمات ثبت نام کنند در غیر این صورت در زمان بستری شدن باید سرانه 6 ماه حق بیمه را پرداخت کنند. 

وی در خصوص طرح بیمه اجباری برای ایرانیان گفت: این طرح در راستای اهداف اصلی بیمه قرار دارد تا دیگر فشاری برای پرداخت هزینه‌ها بر عهده دولت نباشد و تمام افراد حتی به میزان حداقلی، نسبت به پرداخت حق بیمه اقدام کنند.

*دولت توانایی ارزیابی وسع را دارد؟

موضوع انجام ارزیابی وسع و دقت در این آزمون نیز از مسائلی است که همواره مورد سوالات کارشناسان این حوزه بوده است، عده‌ای بر این باورند که انجام ارزیابی وسع کار آسانی نیست اما برخی اعتقاد دارند زیرساخت‌های این کار فراهم شده است.

احمد همتی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس درخصوص انجام ارزیابی وسع توسط وزارت رفاه برای اجرای پوشش اجباری بیمه سلامت گفت: با توجه به شاخص‌ها و تجربه‌های سال‌های گذشته امکان ارزیابی وسع برای اجرای پوشش اجباری بیمه سلامت وجود دارد. نماینده مجلس ادامه داد: با توجه به شاخص‌ها می‌توان نیازمندان واقعی را شناسایی کرد و تخت پوشش بیمه قرار دارد؛  البته چند سال است که موضوع ارزیابی وسع مطرح شده و در این سال‌ها تجارب مناسبی کسب شده است؛ همچنین اقدامات کارشناسی خوبی در این حوزه انجام شده، اگر چند سال پیش درباره حذف دهک‌ها برای پرداخت یارانه صحبت می‌شد، انجام آن دشوار بود، ولی امسال این اقدام صورت گرفت. وی با اشاره به  سیستم‌ها و سامانه‌های طراحی شده برای انجام این اقدام توضیح داد: اطلاعات خوبی در سامانه‌های وزارت رفاه در دسترس است و با توجه به این اطلاعات می‌توان راحت تر از سال‌های قبل، ارزیابی وسع را انجام داد.

همتی تاکید کرد: یکی از هدف‌های آنچه سال‌ها قبل تحت عنوان دولت الکترونیک تصویب شد،این بود که از آن برای تعیین دهک‌ها، ارزیابی وسع و مباحث مالیاتی استفاده کنیم.

وی درباره بودجه درنظر گرفته شده برای انجام این کار گفت: در کمیسیون تلفیق برای حوزه بهداشت و درمان به صورت ویژه منابع در نظر گرفته شده است. از طرفی ۱۰ درصد هدفمندی یارانه‌ها و یک درصد ارزش افزوده نیز وجود دارد و بخش عمده منابع مورد نیاز برای پوشش اجباری بیمه سلامت از این قسمت تامین می‌شود.

بر اساس ماده ۶ آیین نامه ابلاغی هیأت وزیران، خانوارهای فاقد بیمه پایه سلامت مکلفند ظرف ۶ ماه از ابلاغ این آئین نامه با مراجعه به مراکز اعلام شده توسط سازمان بیمه سلامت، نسبت به بیمه کردن خود و پرداخت سهم خود از حق بیمه در چارچوب مفاد این آئین نامه اقدام کنند.

بر اساس همین آیین نامه، متولدین جدید فاقد بیمه پایه سلامت، مشمول مهلت مقرر نمی‌شوند؛ ضمن اینکه افراد واجد شرایط جدید باید برای برخورداری از یارانه دولت، در سه ماهه اول هر سال خود را معرفی نمایند تا مورد ارزیابی وسع قرار گیرند.