بیمه تکمیلی را بیمارستان قبول دارد اما پزشک نه

به گزارش حلقه وصل، به تازگی پویشی ثبت شد که از گلایه گروهی از مخاطبان نسبت به اجرای ناقص بیمه تکمیلی در بیمارستان ها حکایت دارد. بیمه تکمیلی قرار بود دغدغه بیماران درخصوص هزینه­ های درمان را در مراجعه به بیمارستان رفع کند اما عدم همراهی برخی پزشکان از یک طرف و اعمال نظر بیمارستان ها در شیوه اجرای بیمه تکمیلی از طرف دیگر باعث شده این طرح، کارکرد ذاتی خود را تا حد زیادی از دست بدهد و تا حد یک وعده نسیه تقلیل پیدا کند. حالا مخاطبان با ثبت و امضای پویش «بیمه تکمیلی را بیمارستان قبول دارد اما پزشک، نه!»، از مسئولان و نهادهای مرتبط درخواست کرده اند به این مشکل رسیدگی کنند.

   اول بپرسید پزشکتان بیمه تکمیلی را قبول دارد یا نه!

«اخیراً به هر بیمارستان طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی مراجعه می‌کنید، اعلام می‌کنند حتماً اول باید از پزشکتان سئوال کنید که بیمه تکمیلی را قبول می‌کند یا خیر!» آقای «حسینی»، ثبت کننده پویش، صحبت هایش را اینطور شروع می کند و در ادامه می گوید: «ببینید، قاعده این است که بیمارستان با بیمه ها برای پوشش بیمه تکمیلی قرارداد ببندد و بیماری که تحت پوشش این بیمه است،‌ وقتی برای عمل جراحی به بیمارستان می رود، دغدغه ای برای پرداخت هزینه ها نداشته باشد. تا چند وقت قبل هم همین طور بود. وقتی برای درمان یا عمل به بیمارستان طرف قرارداد بیمه مان می رفتیم، نیازی به پرداخت وجه نبود. فقط کد ملی اعلام می کردیم و تا سقف مشخصی که بیمه تکمیلی مان تعهد می کرد، می توانستیم از خدمات درمانی بیمارستان استفاده کنیم.  

 اما الان برای هر عملی که می خواهید در بیمارستان انجام دهید، باید جداگانه با دکتر هم صحبت کنید. و مشکل از آنجا شروع می شود که پزشک می گوید: «من بیمه تکمیلی را قبول ندارم و دستمزد عمل مرا باید نقدی بپردازید»!‌ درحالیکه ایشان در چارچوب بیمارستان قرار است شما را عمل کند، نه در مطب و کلینیک. بیمارستان موردنظر هم با بیمه شما طرف قرارداد است. اما درحالیکه انتظار دارید تمام هزینه های عمل با بیمه تکمیلی محاسبه شود، به شما گفته می شود: «پزشکتان بیمه تکمیلی را قبول ندارد. هزینه را آزاد پرداخت کنید.»

زیرمیزی‌هایی که در هیچ فاکتوری ثبت نمی‌شود

«اینجا دو تا اتفاق می افتد: اول اینکه قبل از انجام عمل،‌ باید دستمزد پزشک را به صورت زیرمیزی و نقدی به خود ایشان پرداخت کنید. و بدتر اینکه این مبلغ زیرمیزی،‌ در هیچ کدام از صورتحساب ها و فاکتورهای عمل، درج نمی شود و در نتیجه، بیمه هم آن مبلغ را به شما پرداخت نمی کند.

بگذارید یک مثال بزنم. قبل از عمل، پزشک می گوید باید ۵میلیون تومان جداگانه به عنوان دستمزد عمل به خود او پرداخت کنید. بعد، ۵میلیون تومان هم در صورتحساب بیمارستان به عنوان دستمزد پزشک ثبت می شود. اینجا درواقع دستمزد دریافتی پزشک از شما بابت عمل، ۱۰میلیون تومان است اما فقط نیمی از آن در صورتحساب درج می شود و توسط بیمه به شما بر می گردد. اینجا چه کسی پاسخگوی پول بیشتری است که شما پرداخت کرده اید؟»

وقتی بیمه تکمیلی، بی اثر می شود

«با اینکه بیمارستان، بیمه تکمیلی را قبول دارد، اما آن هم شیوه ای را در پیش می گیرد که عملا بیمار منفعتی که انتظار داشته را از بیمه تکمیلی اش نمی برد.» حسینی دست می گذارد روی مشکل مهم دیگری که این روزها درخصوص بیمه تکمیلی وجود دارد و می گوید: «مشکل دوم این است که‌ بیمارستان می گوید: «اول باید هزینه های عمل را تمام و کمال پرداخت کنید تا عمل انجام شود. بعد، ما مدارک و مستندات عمل را به شما می دهیم تا به بیمه ارائه دهید و پولتان را از بیمه تکمیلی بگیرید.»‌ این درواقع، زیر سئوال بردن فلسفه بیمه تکمیلی است.

اصل این است که وقتی بیمه تکمیلی دارید، در مراجعه به بیمارستان، دغدغه پرداخت هزینه نداشته باشید. اما الان دیگر نمی توانید از این تسهیلات بیمه تکمیلی استفاده کنید. خودتان باید تمام هزینه های عمل یا دندانپزشکی و غیره را پرداخت کنید تا بعد، با استناد به مدارکی که بیمارستان می دهد، بروید پولتان را از بیمه بگیرید. خب، بیمار از کجا بیاورد همان موقع ۴۰، ۵۰ میلیون و حتی بیشتر هزینه عمل را یکجا به بیمارستان پرداخت کند؟ بیمه تکمیلی قرار بود همین شرایط اضطراری و سخت را برای بیماران تسهیل کند. قبلا هم همین طور بود. شما برای عمل که می رفتید،‌ نیازی نبود به بیمارستان پول بدهید. نهایتا مبلغ کمی را به عنوان فرانشیز پرداخت می کردید. اما الان حتی شده باید از این و آن قرض کنید و اول خودتان همه هزینه ها را بدهید، بعد بیمه تکمیلی برایتان جبران می کند.»

امروز هزینه عمل را بده، یک ماه دیگر از بیمه بگیر

«البته فقط هم این نیست. حداقل فرآیند بازپرداخت هزینه ها در بیمه تکمیلی،‌ یک ماه طول می کشد. یعنی شما بلافاصله باید هزینه های بیمارستان را پرداخت کنید اما حداقل یک ماه طول می کشد تا بتوانید همان پول را از بیمه تکمیلی پس بگیرید. تازه اگر گذرتان به بیمارستان خصوصی نیفتد. اگر عمل جراحی تان را در بیمارستان خصوصی انجام دهید، دو مرحله پیگیری برای دریافت پولتان باید انجام دهید؛‌ اول از بیمه گرِ پایه و بعد، شرکت ارائه دهنده بیمه تکمیلی. و این فرآیند، چیزی حدود ۲ماه و نیم از شما وقت می گیرد. یعنی شما اینهمه گرفتار می شوید چون پزشک و بیمارستان می خواهند این فرآیند را به نفع خودشان جلو ببرند.»

مخاطب در پایان تاکید می کند با این شرایط، نه تنها دیگر تفاوتی میان بیمه ها نیست بلکه داشتن بیمه تکمیلی هم دیگر چندان مزیت محسوب نمی شود: «وقتی بیمه های تکمیلی می خواهند با شرکت یا کارگاه شما قرارداد ببندند، یکی از امتیازاتی که برای خودشان بر می شمرند، تعدد بیمارستان های طرف قرارداد آنهاست. می گویند هر وقت به این بیمارستان ها مراجعه کنید، همان موقع شما را پذیرش می کنند و نیاز نیست پولی پرداخت کنید. و به طور طبیعی، مدیریت شرکت شما هم بیمه ای را انتخاب می کند که با تعداد بیشتری بیمارستان طرف قرارداد است. اما با این روالی که بیمارستان ها پیش گرفته اند و وعده نسیه به بیمار می دهند، دیگر تفاوتی میان بیمه ها نیست. از مسئولان مرتبط با این حوزه درخواست داریم به این مشکل رسیدگی کنند و شرایطی فراهم کنند که بیماران بتوانند از تسهیلات بیمه تکمیلی به موقع و به طور کامل استفاده کنند.»